Service und Wissen · Medizinischer Aufklärungsartikel

Botulinumtoxin: Patientenaufklärung in der ästhetischen Medizin

Auf dem deutschen Markt sind mehrere Botulinumtoxin-Präparate zugelassen. Sie unterscheiden sich in Molekülstruktur, Herstellungsprozess und pharmakologischem Profil — nicht aber in ihrer grundlegenden Wirksamkeit.

WirkstoffklassenvierAlle mit demselben Neurotoxin, 150 kDa.
Wirkungseintritt7–14 TageNachjustierung frühestens danach.
Grundlage4 StudienPeer-reviewed, mit Quellenangabe.

Rechtlicher Rahmen. Dieser Beitrag ist ein medizinischer Aufklärungsartikel im Rahmen der ärztlichen Informationspflicht nach § 8 MBO-Ä. Er enthält keine Empfehlung oder Werbung für ein bestimmtes verschreibungspflichtiges Präparat im Sinne des § 10 Abs. 1 HWG. Die individuelle Indikation, Präparateauswahl und Dosierung erfolgt ausschließlich ärztlich im Rahmen eines persönlichen Beratungsgesprächs.

Wissenschaftlicher Überblick

Das Werkzeug und seine Varianten

Botulinumtoxin Typ A ist ein Proteintoxin aus Clostridium botulinum. In hochgereinigter, stark verdünnter und standardisierter Form wird es seit den 1980er-Jahren therapeutisch eingesetzt — zunächst in der Neurologie bei Blepharospasmus und zervikaler Dystonie, seit 2002 auch in der ästhetischen Medizin.

Laut einer systematischen Übersichtsarbeit (Frevert und Pickett 2018, Drugs in R&D) unterscheiden sich die zugelassenen Präparate vor allem im Neurotoxin-Komplex, der spezifischen biologischen Potenz und der Immunogenität. Die klinische Wirksamkeit wird in der Fachliteratur als vergleichbar beschrieben.

„Die Wirkstoffqualität ist zwischen qualifizierten Behandlern nahezu identisch. Variabel ist das Ergebnis — und das entsteht durch die anatomische Präzision.“

Dr. med. Thomas Ackermann · Facharzt für Anästhesiologie

Wirkmechanismus

Wie Botulinumtoxin wirkt — vier Schritte

01BindungDas Toxin bindet hochselektiv an SV2-Rezeptoren an der präsynaptischen Membran cholinerger Nervenendigungen an der neuromuskulären Endplatte.
02InternalisierungÜber einen endozytotischen Prozess wird das Toxin in das Innere der Nervenzelle aufgenommen und dort freigesetzt.
03ProteolyseDie leichte Kette spaltet das SNAP-25-Protein — einen wesentlichen Bestandteil des SNARE-Komplexes, der für die Acetylcholin-Freisetzung benötigt wird.
04Reversible WirkungOhne SNAP-25 kann der Muskel kein Kontraktionssignal empfangen. Über Wochen bildet der Körper neue Nervenendigungen — die Funktion kehrt vollständig zurück.

Vier Wirkstoffklassen

Was die Präparate pharmakologisch unterscheidet

Alle in Europa zugelassenen BoNT-A-Präparate enthalten dasselbe Neurotoxin mit 150 kDa. Die Unterschiede liegen in der Begleitmatrix, der Formulierung und der Fertigung.

Klasse INN und Molekulargewicht Merkmale
Klasse I
mit Komplexproteinen		 OnabotulinumtoxinA
900 kDa		 Das ursprünglich entwickelte und am längsten klinisch dokumentierte Präparat. Das Neurotoxin ist eingebettet in einen Komplex aus nicht-toxischen Begleitproteinen. Spezifische biologische Potenz etwa 137 U/ng Neurotoxin (Frevert 2015). Pulver zur Rekonstitution. Zugelassen in Deutschland seit 2002 für die ästhetische Anwendung.
Klasse II
kleinerer Komplex		 AbobotulinumtoxinA
etwa 400 kDa		 Komplexhaltige Formulierung mit kleinerem durchschnittlichem Molekulargewicht. Dosierung in Speywood-Einheiten — präparatespezifisch und nicht umrechenbar. Spezifische Potenz etwa 154 U/ng. Diffusions-Charakteristik in der Fachliteratur teilweise abweichend beschrieben.
Klasse III
komplexprotein-frei		 IncobotulinumtoxinA
150 kDa		 Enthält ausschließlich das Neurotoxin selbst — Komplexproteine werden im Herstellungsprozess vollständig entfernt. Spezifische Potenz etwa 227 U/ng, die höchste der Klassen. Meta-Analyse von 5.811 Probanden (Fabbri et al. 2017): Antikörperraten 0,8 bis 1,1 Prozent gegenüber 3,6 bis 7,2 Prozent bei komplexhaltigen Formulierungen.
Klasse IV
gebrauchsfertig		 BoNT-A, flüssig
Ready-to-Use		 Seit 2021 in Europa und seit Ende 2021 in Deutschland zugelassene erste flüssige Formulierung. Dosierung in Speywood-Einheiten. Keine Rekonstitution nötig, dadurch chargenseitig standardisierte Zubereitung. Die Zulassung bezieht sich auf die Behandlung der Glabellafalten. Klinische Langzeiterfahrung naturgemäß jünger.

„Die Wirkung entsteht im Muskel. Die passende Formulierung entsteht aus individueller medizinischer Bewertung.“

Dr. med. Thomas Ackermann · Facharzt für Anästhesiologie

Studienlage

Vier Arbeiten geben den Rahmen

2015Frevert: Pharmazeutische und biologische EigenschaftenSystematischer Vergleich der zugelassenen Präparate hinsichtlich Molekülstruktur, spezifischer Potenz, Excipient-Zusammensetzung und Herstellungsprozessen. Klinische Wirksamkeit vergleichbar — pharmakologische Profile in klinisch teils relevanten Details unterschiedlich.Drugs in R&D. 2015;15:1–9
2017Fabbri et al.: Neutralisierende AntikörperSystematische Analyse von 31 Studien mit 5.811 Probanden. Gesamtrate neutralisierender Antikörper 2,1 Prozent. Komplexprotein-freie Formulierung 0,8 bis 1,1 Prozent, komplexhaltige 1,4 bis 7,2 Prozent. Signifikante Unterschiede zwischen den Klassen nachweisbar.J Autoimmun. 2017;80:100–108
2018Frevert und Pickett: Präparate-VergleichKritische Bewertung der pharmakologischen Unterschiede und ihrer klinischen Auswirkungen. Einheiten zwischen Präparaten sind nicht austauschbar. Alle Klassen zur Verfügung zu haben ermöglicht die individuell passende Auswahl.Drugs R D. 2018;18:1–12
2002Carruthers et al.: FDA-Zulassung GlabellaMultizentrische, doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit 264 Patienten. Nachweis von Wirksamkeit und Sicherheit bei Glabellafalten. Grundlage der ersten ästhetischen FDA-Zulassung weltweit — Referenzstudie für alle nachfolgenden Publikationen.J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):840–849

Klinische Relevanz

Wann die Wirkstoffwahl den Unterschied macht

Die pharmakologischen Unterschiede sind für viele einmalige ästhetische Behandlungen klinisch kaum spürbar. In bestimmten Konstellationen werden sie jedoch entscheidend.

Langzeit-Wiederholbehandlung

Bei Migräne-Prophylaxe oder häufigen ästhetischen Sitzungen über Jahre kann Immunogenität klinisch relevant werden. Sekundäres Therapieversagen durch Antikörper ist dokumentiert.

Behandlungshistorie

Vorhandene Antikörper-Titer aus früheren Therapien können die Wirkung beeinflussen. Anamnese und Dokumentation sind Standard.

Muskelmasse und Anatomie

Diffusions-Charakteristik und Potenz-Kinetik können bei sehr kleinen oder sehr großen Muskelgruppen in die Auswahl einfließen.

Individuelle Kontraindikationen

Allergien gegen Hilfsstoffe wie Humanalbumin oder Begleiterkrankungen können die Auswahl einschränken.

Aufklärung

Mögliche Wirkungen, Nebenwirkungen und Risiken

Auch eine sorgfältig durchgeführte Behandlung mit Botulinumtoxin Typ A kann unerwünschte Wirkungen auslösen. Die folgenden Angaben stammen aus den Fachinformationen der zugelassenen Präparate sowie der wissenschaftlichen Literatur und ersetzen keine persönliche ärztliche Aufklärung.

Häufigkeit Mögliche unerwünschte Wirkungen
Häufig
mehr als 1 von 100		 Vorübergehende Schmerzen, Rötung oder Schwellung an der Einstichstelle · Kleinere Blutergüsse im Behandlungsgebiet · Kopfschmerzen oder ein Druckgefühl in den ersten Tagen
Gelegentlich
1 von 100 bis 1 von 1.000		 Vorübergehende Asymmetrie des Mienenspiels · Bei Stirnbehandlung leichtes Absinken der Augenbraue oder des Lids (Ptosis) — bildet sich vollständig zurück · Gefühl der Maskenhaftigkeit bei zu hoher Dosis, vermeidbar durch maßvolle Dosierung
Selten
weniger als 1 von 1.000		 Allergische Reaktionen auf Bestandteile des Präparats · Tränenfluss oder trockene Augen bei Behandlungen im Augenbereich · Vorübergehende Schluckstörungen bei Behandlungen im Halsbereich

Vor der Behandlung

Was ich von Ihnen wissen muss

Bitte informieren Sie mich über bestehende neuromuskuläre Erkrankungen wie Myasthenia gravis, eine Schwangerschaft oder Stillzeit, bekannte Allergien gegen Botulinumtoxin oder Hilfsstoffe sowie laufende Behandlungen mit bestimmten Antibiotika, etwa Aminoglykosiden. In diesen Fällen ist eine Behandlung nicht möglich oder bedarf besonderer Vorsicht.

Was nach der Behandlung sinnvoll ist.

  • Für etwa vier Stunden den behandelten Bereich nicht massieren und nicht in Bauchlage liegen
  • Für 24 Stunden auf intensive körperliche Anstrengung, Sauna und Sonnenbad verzichten
  • Der vollständige Wirkeintritt erfolgt nach sieben bis vierzehn Tagen; Nachjustierungen werden frühestens zu diesem Zeitpunkt besprochen

Diese Liste ist nicht abschließend. Eine vollständige ärztliche Aufklärung mit Bezug auf Ihre individuelle Situation erfolgt im persönlichen Gespräch vor jeder Behandlung.

Der nächste Schritt

Aufklärung gehört ins Gespräch

Welches Präparat, welche Dosierung und welche Erwartung für Sie sinnvoll sind, klärt sich im persönlichen Termin — mit Befund und mit Zeit. Herzogenaurach, zwölf Autominuten von Erlangen.

Häufige Fragen

Was Patientinnen wissen wollen

Gibt es ein „bestes“ Botulinumtoxin-Präparat?

Nein, so lässt sich das nicht beantworten. Die in Deutschland zugelassenen Präparate sind in der klinischen Wirksamkeit nach derzeitiger Studienlage vergleichbar. Unterschiede in der Pharmakologie können im Einzelfall relevant sein. Welches Präparat für eine konkrete Indikation und einen bestimmten Patienten ärztlich gewählt wird, hängt von zahlreichen individuellen Faktoren ab und wird im Beratungsgespräch festgelegt — nicht durch Marketing.

Warum sind die Einheiten zwischen Präparaten nicht austauschbar?

Weil die Einheiten jeweils präparatespezifisch definiert sind, über einen LD50-Bioassay im Mausmodell unter herstellerspezifischen Bedingungen. Eine Einheit des einen Präparats entspricht nicht einer Einheit eines anderen. Die Dosierung muss für jedes Präparat individuell und gemäß Fachinformation erfolgen — ein zentrales Sicherheitsthema in der ärztlichen Ausbildung.

Was sind Komplexproteine und warum sind sie relevant?

Komplexproteine — neurotoxin-associated proteins, kurz NAPs — sind nicht-toxische Begleitproteine, die in einigen Herstellungsprozessen mit dem Neurotoxin verbleiben. Sie stabilisieren das Molekül, sind für die Wirkung aber nicht notwendig. Bei komplexprotein-freien Formulierungen werden sie entfernt. In der Literatur werden sie als einer von mehreren möglichen Faktoren für die Antikörperbildung bei Langzeittherapie diskutiert.

Können neutralisierende Antikörper die Wirkung beeinflussen?

Ja, potenziell. Wenn der Körper bei wiederholter Anwendung Antikörper gegen das Toxin bildet, kann es zu einem sekundären Therapieversagen kommen — die Wirkung nimmt ab oder bleibt aus, obwohl die Dosierung unverändert ist. Die Wahrscheinlichkeit liegt laut Meta-Analyse insgesamt bei etwa 2,1 Prozent, variiert aber je nach Formulierung und Behandlungsfrequenz.

Wie erfahre ich, welches Präparat bei mir angewendet wird?

Jede ärztliche Behandlung mit einem verschreibungspflichtigen Arzneimittel erfolgt nach ausführlicher Aufklärung. Sie erhalten Informationen zum konkret geplanten Präparat, zur Dosierung, zur Wirkung und zu möglichen Nebenwirkungen — im Gespräch oder ergänzend schriftlich. Transparente Aufklärung ist Teil der ärztlichen Sorgfaltspflicht.

Regulatorischer Status

Zulassung in Deutschland

Auf dem deutschen Markt sind derzeit mehrere BoNT-A-Präparate unter dem Arzneimittelgesetz zugelassen. Alle Präparate sind verschreibungspflichtig und dürfen ausschließlich von approbierten Ärzten verordnet und angewendet werden. Eine namentliche Liste zugelassener Präparate ist beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sowie bei der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) öffentlich abrufbar.

Dr. med. Thomas Ackermann, Privatpraxis für ästhetische Medizin in Herzogenaurach

Verfasser

Dr. med. Thomas Ackermann

Facharzt für Anästhesiologie · Ästhetische Medizin · Notfallmedizin

Dieser Text fasst zusammen, was ich im Aufklärungsgespräch erkläre — mit Quellen, damit Sie nachlesen können, worauf sich das stützt. Privatpraxis Herzogenaurach, Abrechnung nach GOÄ.

Vita und Werdegang →

Quellenhinweis. Die in diesem Beitrag genannten Studien sind öffentlich zugängliche, peer-reviewed Publikationen in internationalen Fachjournalen. Der Beitrag dient der allgemeinverständlichen Aufklärung und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung.

Rechtlicher Hinweis. Dieser Text ist ein redaktioneller Fachartikel zur patientenorientierten Aufklärung gemäß der ärztlichen Informationspflicht nach § 8 MBO-Ä. Er enthält keine produktbezogene Werbung im Sinne des § 10 Abs. 1 HWG. Die Erwähnung pharmazeutischer Wirkstoffklassen dient ausschließlich der wissenschaftlich-sachlichen Darstellung im Rahmen dieser Aufklärung.

Hinweis zur Anwendbarkeit. Die konkrete Präparateauswahl, Dosierung und Indikationsstellung erfolgt ausschließlich durch den behandelnden Arzt im Rahmen eines persönlichen Beratungsgesprächs nach Erhebung der individuellen Anamnese.